Verschillende vormen van transplantatie

De letterlijke betekenis van het woord transplanteren is ‘overbrengen’. En dat kan op verschillende manieren. Zo heet het verhuizen van levend materiaal binnen hetzelfde organisme ‘autotransplantatie’. Bij ‘allotransplantatie’ worden organen en weefsels van een donor in het lichaam van een ander geplaatst. De nieuwste vorm van overbrengen is ‘xenotransplantatie’: de transplantatie van organen, weefsels of cellen van de ene diersoort naar de andere (cavia en rat, hamster en rat of zelfs aap en mens).

Levertransplantatie is de voorkeursbehandeling geworden van vele onomkeerbare leveraandoeningen en is niet langer een heroïsche ingreep die slechts tijdelijk en matig succes zou bieden.
Sedert Thomas Starzl in de jaren zestig, is levertransplantatie zo geëvolueerd dat deze ingreep in gespecialiseerde levercentra zeer vaak wordt uitgevoerd. Zo gebeurden er in 2006 in België 235 levertransplantaties.
Het feit dat bv. in Leuven de laatste jaren één op drie van de patiënten geen bloedproducten meer nodig had tijdens de ingreep, is een illustratie van de grote vooruitgang die men gemaakt heeft.
Deze grote vooruitgang is het resultaat van verschillende factoren: een betere patiëntenselectie en –voorbereiding, een verbetering van de operatietechnieken en de nieuwe immunosuppresiva die specifieker en krachtiger zijn en minder nevenwerkingen vertonen.
Een uitstekende overleving wordt reeds jaren bekomen.

Verschillende vormen van levertransplantatie

Orthotope levertransplantatie
De zieke lever van de patiënt wordt in zijn geheel verwijderd en vervangen door een donorlever.

Split-liver transplantatie
De donorlever wordt gesplitst in twee delen, zodat twee patiënten getransplanteerd kunnen worden. De grote rechterkwab kan aan een volwassene gegeven worden en de kleine linkerkwab aan kinderen. Omdat er maar weinig kinderlevers voor transplantatie beschikbaar komen, kunnen ernstig zieke kinderen op deze manier toch geholpen worden.

Living-donortransplantatie
Een deel van de lever van een levende donor wordt getransplanteerd. De lever van de donor groeit binnen een paar maanden weer aan.

Auxiliaire transplantatie
De donorlever (of een deel ervan) wordt naast de eigen lever van de patiënt geplaatst, zodat iemand tijdelijk twee levers heeft. Als na verloop van tijd de eigen lever weer hersteld is, verschrompelt de donorlever of wordt verwijderd. Deze methode wordt erg weinig toegepast.

Verschillende vormen van multiorgaantransplantatie

Een leveraandoening kan geassocieerd zijn met het falen van een of meerdere andere inwendige organen, wat de behandelende arts voor een zeer grote uitdaging plaatst. In bepaalde gevallen immers maakt de insufficiëntie van één orgaan de levertransplantatie te risicovol (bv. long- of hartinsufficiëntie). In andere situaties, bijvoorbeeld bij patiënten met nierinsufficiëntie (onvoldoende werking van de nieren) of diabetes mellitis (suikerziekte), is de vervanging van de lever mogelijk, maar blijft de patiënt gehandicapt door de andere aandoening. Een gecombineerde transplantatie van de lever en andere abdominale of thoracale organen biedt hier een nieuwe oplossing voor patiënten die lijden aan deze combinatie van ziekten.

Gecombineerde lever- en niertransplantatie

De meest voorkomende vorm van gecombineerde transplantatie waarbij de lever betrokken is, is deze van lever en nier bij patiënten die lijden aan een leverziekte en terminale nierinsufficiëntie.
De meest voorkomende associatie tussen lever- en nierlijden is het zogenaamd hepatorenaal syndroom. Dit is een ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door zowel functiestoornissen van de lever als van de nieren. Het nierfalen berust dus niet op een intrinsieke nierziekte en is potentieel omkeerbaar. Bijgevolg vormt deze aandoening geen indicatie voor een gecombineerde lever- en niertransplantatie. Patiënten met een hepatorenaal syndroom kunnen niet altijd geholpen worden met een levertransplantatie omdat deze aandoening meestal een uiting is van een terminale hepatologische toestand en de patiënten overlijden vooraleer een donorlever beschikbaar is. Indien er wel tijdig een orgaan gevonden wordt, heeft men gemerkt dat het nierfalen na een succesvolle levertransplantatie spontaan herstelt.
Natuurlijk is het ook mogelijk dat twee afzonderlijke ziekten van de lever en van de nier zich samen kunnen manifesteren bij eenzelfde patiënt.
De laatste jaren zijn niertransplantpatiënten die wegens chronische afstoting terug hemodialyse nodig hebben en die een postvirale cirrose ontwikkelden door een vroegere besmetting met het hepatitis B- en/of hepatitis C-virus, meer en meer kandidaat voor een gecombineerde lever- en niertransplantatie of een geïsoleerde levertransplantatie, na een vroegere succesvolle niertransplantatie.

Gecombineerde lever- en pancreastransplantatie

Terminaal leverlijden gaat gepaard met een perifere insulineresistentie. Deze vorm van diabetes mellitus verdwijnt na transplantatie, zelfs wanneer diabetes mellitus-uitlokkende immunosuppressiva zoals tacrolimus worden genomen. Deze patiënten komen bijgevolg niet in aanmerking voor een gecombineerde lever- en pancreastransplantatie.Deze ingreep is echter wel aangewezen bij patiënten die lijden aan een diabetes mellitus type 1 en die een levertransplantatie dienen te ondergaan. Zo voorkomt men bv. op lange termijn de ernstige cardiovasculaire verwikkelingen waaraan deze jonge patiënten worden blootgesteld omdat ze diabetes hebben en immunosuppressiva dienen te nemen.
Deze gecombineerde transplantatie kan op twee manieren uitgevoerd worden. De zogenaamde gecombineerde ‘en bloc’–transplantatie of de gecombineerde afzonderlijke lever- en pancreastransplantatie waarbij de pancreas zoals bij een gecombineerde nier- en pancreastransplantatie, apart wordt ingeplant.

Gecombineerde lever- en (hart-) en longtransplantatie

Leverlijden kan in sommige omstandigheden verwikkeld worden met een of ander falen van het ademhalingsstelsel.
De voornaamste indicaties voor een gecombineerde lever- en dubbele longtransplantatie vindt men bij patiënten met mucoviscidose. Door de verbetering van de behandeling van mucoviscidose gaan heel wat jongeren de ziekte op kinderleeftijd overleven. Bij langdurig bestaande mucoviscidose ontstaat obstruerende neerslag van gal in de galwegen, wat leidt tot secundaire biliaire cirrose met ernstige portale hypertensie. Indien het longlijden, meestal ten gevolge van de herhaalde infecties een geïsoleerde dubbele longtransplantatie door het gevorderde leverlijden niet toelaat, komen deze patiënten in aanmerking voor een lever- en longtransplantatie. Anderzijds komen deze patiënten meer en meer in aanmerking voor een geïsoleerde levertransplantatie wanneer ze een goede longfunctie hebben.

Gecombineerde lever- en dunnedarmtransplantatie

Chronische parenterale voeding (d.i. buiten het spijsverteringskanaal) bij patiënten met een onomkeerbaar kortedarmsyndroom kan na verloop van tijd aanleiding geven tot leverinsufficiëntie. De laatste jaren werden vooral bij kinderen gecombineerde lever- en dunnedarmtransplantaties uitgevoerd.

Gecombineerde lever- en harttransplantatie

Mogelijke kandidaten voor deze procedure zijn o.a. patiënten met hemochromatose. Dit is een erfelijke ziekte waarbij het lichaam te veel ijzer uit een normaal dieet absorbeert. Het lichaam heeft geen mogelijkheid om overtollig ijzer af te voeren. Na een aantal jaren stapelt een uitzonderlijke hoeveelheid ijzer zich op, onder meer in vitale organen zoals de lever. Dit kan eventueel leiden tot levercirrose en kanker.
De trend is om, als voorzorgsmaatregel tegen de ziekte, de lever te transplanteren vooraleer er een hartfalen optreedt.

Op technisch vlak betekenen deze multiorgaantransplantaties de som van twee of drie gestandaardiseerde ingrepen. In bepaalde gevallen zal echter gekozen worden voor ‘en-bloc’-transplantatie van verschillende anatomisch aangrenzende organen, zoals bij de gecombineerde lever- en pancreastransplantatie en de gecombineerde lever en darmtransplantatie. Deze laatste transplantaties zijn technisch minder zwaar en de ingreep duurt minder lang dan de afzonderlijke transplantaties. Recentelijk bekomt men bij lever- en pancreastransplantaties met deze vorm van multiorgaantransplantaties uitstekende resultaten die vergelijkbaar zijn met de mono-orgaanenten (d.i. transplantatie van één enkel orgaan). In tegenstelling tot wat men zou denken, is het risico op afstoting van dergelijke multiorgaantransplantaties meestal minder ernstig dan na een mono-orgaantransplantatie.